Siège Social : 33, rue des Trois Fontanot
BP 211 – 92002 NANTERRE CEDEX
RCS Nanterre B 349 974 931

SYNDICAT 	SYNDICAT SGEN ÉTRANGER COOP CFDT

demande de prélèvement de cotisation syndicale
Par la présente, je demande au syndicat Sgen-CFDT de l’étranger, et sauf instructions contraires de ma part lui parvenant en temps utile, de faire prélever en sa faveur les sommes que je lui devrai au titre du paiement de mes cotisations. En cas de non-exécution, j’en serai avisé par ses soins 
À ___________________, le _______________

L’adhérent (signature obligatoire) : 	Le Trésorier :

		nom				prénom
Adhérent 	I_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_I

	JJ	MM	AA	Prélèvement effectué tous les trois mois 
Date du premier prélèvement 	I_i_I_i_I_i_I	(le même jour que le premier)
 
Montant de chaque prélèvement (1)	I_i_i_i_i,_i_I €   Montant annuel cotisation (1) I_i_i_i_i,_i_I €
Partie à remplir par l’adhérent 

(1) Ces montants pourront être réajustés annuellement en fonction des décisions prises démocratiquement au sein de mon syndicat concernant l’évolution générale des salaires et le taux de cotisation syndicale.
(2) Les informations contenues dans ce document ne seront utilisées que pour les seules nécessités de gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès du créancier, dans les conditions prévues par la délibération n° 80 du 01-04-80 de la Commission informatique et liberté.

Section syndicale I_i_I  à laquelle est rattaché l’adhérent

N° de compte crédit cooperatif du syndicat
     00001           21026503207	Partie à remplir par le syndicat 
	guichet	N° de compte

Exemplaire à renvoyer au syndicat avec un relevé d’identité bancaire.

Nom, prénoms et adresse du débiteur

n° national d’émetteur
--------------------------------------------368 369 ou 113 255

autorisation de prélèvement 	J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le recouvreur désigné ci-dessus. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’Établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier. 

______________________________________________________________________________________________________________________________

Nom et adresse du recouvreur

CRÉDIT COOPÉRATIF
Parc de la Défense
3, rue des Trois Fontanot – BP 211
92002 NANTERRE CEDEX

date :				signature du débiteur 

nom et adresse postale de l’établissement teneur 
du compte à débiter

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

	CODES 	Clé
	Établisst.	guichet	N° du compte	 R.I.B.
I_i_i_i_i_I_i_i_i_i_I_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_I  I_i_I

compte  à  débiter